严厉打击欺诈骗保 坚决维护基金安全

  • 2020-05-12 11:33

  石嘴山市打击欺诈骗保维护基金安全倡议书

全市医保参保人员、各定点医药机构:

  医保基金是广大人民群众的“救命钱”,也是医保制度可持续发展的生命线。打击欺诈骗保,维护基金安全,是每个参保人应尽的义务。为此,我局发出如下倡议:

  一、树立维护医保基金安全主体意识

  全市医保参保人员、定点医药机构及从业人员要牢固树立维护医保基金安全的主体意识,坚持从我做起,珍惜医保权益,维护基金安全,自觉抵制并主动检举各类欺诈骗保行为,共同使用好、维护好医保基金。

  二、妥善保管使用社会保障卡

  社会保障卡仅限持卡人本人使用,不得出借给他人就医、购药。如有遗失,请及时挂失并申请补卡。

  三、自觉规范诊疗行为

  全市各定点医药机构要严格依法依规为参保人员提供优质医药卫生服务,诚信履行医保服务协议。全体医师、药师要做到科学诊疗、规范服务,提高医保基金使用效率,切实履行好人民健康和医保基金“守门人”职责。

  四、全社会共同参与

  维护基金安全,不让医保基金成为“唐僧肉”,是全社会共同的责任,需要全社会共同参与。我市现已开通打击欺诈骗保投诉举报电话:0952-2027404,全面接受群众举报和监督。我们在此郑重申明:举报人信息实行严格保密,举报线索经查证属实,将按照有关规定给予一定奖励。各类欺诈骗保行为一经查实,将依法依规严肃查处。

石嘴山市医疗保障局

2020年5月9日

  石嘴山市医药机构及参保人员行为规范

  定点医疗机构“十不准”

  1.不准降低住院标准;

  2.不准虚假、冒名、挂床、分解住院;

  3.不准虚开或重复化验、检查、治疗;

  4.不准让参保住院患者到门诊交费;

  5.不准拒绝或推诿异地就医直接结算;

  6.不准以减免自付费用等方式诱导参保患者住院;

  7.不准违规将目录外费用纳入医保结算,或串换药品、诊疗;

  8.不准擅自增加收费项目、提高收费标准、分解或重复收费;

  9.不准以医保控费为由推诿参保患者或催赶参保患者出院;

  10.不准以任何手段造假骗取医疗保险基金。

  定点零售药店“七不准”

  1.不准以任何手段造假骗取医疗保险基金;

  2.不准利用社保卡套现;

  3.不准违规留存参保人员的社保卡和身份证;

  4.不准串换药品,将非药品或其他物品纳入医保结算;

  5.不准扩大个人账户刷卡服务范围;

  6.不准开展社保卡变相促销和诱导消费活动;

  7.不准向参保人员销售假冒、伪劣、过期药品。

  医疗保障参保人员“七不准”

  1.不准伪造住院、购药票据和医药费用清单等材料骗取医疗保险基金;

  2.不准提供社保卡及身份证给他人或医药机构骗取医疗保险基金;

  3.不准为任何单位个人和医药机规的骗保行为作伪证;

  4.不准为了体检、疗养、陪护等挂床住院或虚假住院;

  5.不准利用医药机构的优惠活动来套取医疗保险基金;

  6.不准隐瞒第三方责任事故报销医药费;

  7.不准刷社保卡购买日常生活用品。

  定点医药机构、参保人员违法责任特别提醒:

  第十二届全国人大关于《中华人民共和国刑法》的解释:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等杜会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

  一、依据《中华人民共和国社会保险法》

  (一)社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

  (二)以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

  二、依据《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督管理办法》

  (一)医药机构骗取基本医疗保险基金支出的,由社会保险行政部门责令追回骗取的基本医疗保险金,并处骗取金额二至五倍罚款。

  (二)医药机构有违法行为的,中止履行三个月以上六个月以下医保服务协议;情节严重的,解除医保服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人有执业资格的,依法吊销其职业资格。

  欺诈骗取医疗保障基金行为种类和内容

  为严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,切实维护广大参保人员基本医疗保障合法权益,便于社会各界及广大市民监督举报,现将欺诈骗取医疗保障基金行为种类和内容公布如下:

  一、涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

  通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院;留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡;人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据;协助参保人员开具诊疗项目或药品用于变现、套取医疗保障基金;虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用,串换药品、器械、诊疗项目;分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等。

  二、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

  虚记、多记药品费用;以药易药、以药易物串换药品、物品等套取医保基金;替其他单位或个人刷医保卡结算;诱导或帮助参保人空刷医保卡套取现金;药品进销存不符等。

  三、涉及参保人员的欺诈骗保行为

  冒用他人的社保卡就诊;将本人社保卡转借他人使用;伪造变造医疗文书、医疗费用票据等骗取医疗保险待遇;与医保定点医疗机构串通,串换、多记、虚记医保项目费用;空刷社保卡套现及配购与本人疾病无关药品;恶意超量或者重复配购同类药品等。

  四、涉及用工单位及工作人员的欺诈骗保行为

  劳动用工关系作假,为不符合条件的人员参保;缴费作假,谎报参保职工人数以及少报缴费工资基数等。

  提供医保违法违规线索的单位和个人,医保部门将对其信息严格保密、绝不泄露,保障举报人的合法权益。违法违规案件一经查实,将依法依规严肃处理,绝不姑息。

  市、县(区)医疗保障局均设立举报电话,欢迎广大市民和社会各界对欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供线索。

  石嘴山市医疗保障局0952-2027404

  大武口区医疗保障局0952-2171166

  惠农区医疗保障局0952-7686318

  平罗县医疗保障局0952-6095390

  打击欺诈骗取医疗保障基金典型案例

  一、石嘴山市新现代医院骗取医保基金案

  石嘴山市新现代医院于2017年至2018年通过诱导住院、虚记费用、过度诊疗等方式骗取医保基金。医保部门依据相关法律法规,追回该院骗取的基本医疗保险基金55.62万元,并对其中诱导住院涉及的违规医保基金处以5倍罚款4.97万元,对虚记费用涉及的违规医保基金处以3倍罚款0.77万元,两项罚款总计5.74万元。同时解除该院医保服务协议,对涉事的医保服务医师扣除15分医保诚信积分。

  二、宁夏鸿兴德古方医药罗家湖分公司等五家药店套取医保基金案

  经查,宁夏鸿兴德古方医药罗家湖公分司、宁夏易轩堂医药有限公司福通大药店、宁夏紫微星四方大药方、吴忠市太阳山开发区国泰大药房、宁夏医药有限公司宝祥分公司5家药店以空划卡的方式套取医保基金4.97万元。医保部门依据协议约定,追回违规基金并取消医保服务协议资格。

  三、参保人杨某骗取医保基金案

  参保人杨某系银川市某单位职工。经查,杨某于2018年4月15日与朋友在某KTV烧烤店因酒后打架,造成杨某右侧锁骨骨折。次日,在宁夏医科大学总医院心脑血管病医院以骑电动车时不慎摔伤为由住院治疗,骗取医保基金0.96万元。医保部门依据相关法律法规,于2019年5月15日移交银川市公安局金凤区分局上海西路派出所。2019年8月16日银川市金凤区人民检察院以涉嫌诈骗罪对参保人员杨某批准逮捕。(石嘴山市医疗保障局)

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  • 【稿件来源】:石嘴山市新闻传媒中心